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1.はじめに
腰痛などで通算500日以上入院した患者による医療保険の入院給付金請求という典型的なモラルリスク事案に関する判決が出されていました。裁判所は患者側の請求を棄却しています(鹿児島地裁平成29年9月19日判決・請求棄却・確定、判例タイムズ1456号236頁)。

2.事案の概要
Xは平成17年10月に、損害保険会社Y(損保ジャパン日本興亜)との間で、ケガ・疾病による入院・手術などを保障する医療保険である、「新・長期医療保険」(Dr.ジャパン)の保険契約を締結した。入院給付金日額は1万円であった。

本件保険契約の約款上、入院給付金の支払事由としての「入院」とは、医師による治療が必要な場合であって、かつ、自宅等での治療が困難なため病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいうと規定されていた。

Xは平成23年2月ごろより腰痛を訴え整形外科病院に16日間入院をしたことを皮切りに、腰痛による入院や、不安感を訴え精神科病院への入院などを平成27年までに合計9回繰り返し、その入院日数は合計500日を超えた。

これらの入院に基づいてXがYに対して約462万円の入院給付金の支払いを請求したところ、Yが拒んだためXが提起したのが本件訴訟である。

3.判旨
本件保険契約における入院給付金の支払事由としての「入院」に該当するか否かの判断は、契約上の要件の該当性の判断であり、前提事実(略)のとおりの本件保険契約における「入院」の定義(医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院又は診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること)からしても、単に当該入院が医師の判断によるということにとどまらず、同判断に客観的な合理性があるか、すなわち、患者の症状等に照らし、病院に入り常に医師の管理下において治療に専念しなければならないほどの医師による治療の必要性や自宅等での治療の困難性が客観的に認められるかという観点から判断されるべきものと解される。
 なお、担当医師による判断の具体的な内容やその医学的な根拠は、上記の「入院」該当性の判断に際して一つの重要な事情とはなるものの、通常、医師の判断によらない入院を想定できないことからしても、医師による判断の存在という外形的な事情のみからは、直ちに「入院」該当性が推認されるとまではいえないというべきである。』

『ア 本件入院1
 入院時の検査所見は、入院の必要性を基礎付けるものであるとはいえず(略)、入院日である平成23年2月1日において、Xは、腰を押さえながらも独歩は可能だったのであり、翌2日にも喫煙のため独歩で移動し、同月11日にはほぼ終日外出し、その後も頻繁に外出・外泊していることからすれば、Xの症状が自宅等での治療が困難であるほどの重いものであったとはいえない。(略)これらのXの症状やその後の治療内容等に照らせば、本件入院1においては、(略)客観的な契約上の要件である「入院」該当性の根拠とすることはできないというべきである。』

このように判示し、本判決はXのすべての入院は医療保険契約上の「入院」に該当しないとしてXの請求を退けています。

4.検討
医療保険、入院特約などにおける入院給付金の支払い要件の一つである「入院」の該当性について、実務書は、医師の判断とあわせて、「保険制度の基本である収支相当の原則および給付反対給付均等の原則からみて、その支払要件を合理的・画一的・公平に規制する必要があり、それに合致した保険事故に対してのみ給付されるのが当然の前提とされていること、入院当時の一般的な医学上の水準によるべき」と解説しています(長谷川仁彦など『生命・傷害疾病保険法の基礎知識』249頁)。

裁判例も、「本件保険特約が設けられている趣旨およびその内容に鑑みると、本件入院要件の有無の判断は、通常は医師の判断を尊重して決定されるであろうが、いかなる場合においても、一旦なされた医師の判断を無条件に尊重して決定されなければならないというものではなく、(略)客観的、合理的に行われるべきである。このように解することは、保険契約が有する射幸性による弊害を防止し、保険契約者一般の公平を守るという点に照らしても妥当である。」と判示するものがあります(札幌高裁平成13年6月13日判決・生命保険判例集13巻499頁)。

本判決はこのような保険会社の実務・裁判例に沿う考え方をとった妥当な判決であると思われます。

なお、最近の本判決に類似した事案として、ケガを理由とする不必要な通院給付金請求というモラルリスク事案が争われたつぎの裁判例が存在します(東京地裁平成29年4月24日判決)。

・総合格闘技選手の練習によるケガは傷害共済の「不慮の事故」に該当するか?(東京地裁平成29・4・24)-モラルリスク・不必要な通院

生命・傷害疾病保険法の基礎知識

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1.はじめに
プロの総合格闘技選手が激しい練習により捻挫などを受傷したとして約2年間で合計393日分もの過大な通院給付金の支払いを求めたというなかなかマニアックな裁判例が最近出されていました。これは典型的なモラルリスク事案であるといえます(保険金の不正請求事案)。結論として判決は「不慮の事故」に該当しないとして、選手側の通院給付金の支払いの主張を退けています(東京地裁平成29年4月24日判決、『自保ジャーナル』2000号140頁、土岐孝宏『法学セミナー』2018年7月号119頁)。

2.東京地裁平成29年4月24日判決(棄却)
(1)事案の概要
(a)共済契約の内容・約款条項
プロの総合格闘技選手のXは30歳台の男性であり、平成8年にY1共済との間で生命共済契約を締結し、また、Y2生活協同組合との間でも生命共済契約を締結した。

この2件の共済契約は、契約内容の変更などを経つつ本件各事故の当時まで保険期間を1年として毎年自動更新されていた。本件各事故当時、2つの生命共済契約はいずれも保険料が月4000円であり、「不慮の事故」によるケガを対象とする日額3000円の傷害通院共済金の特約が付加されていた。これらの通院共済金は、事故から90日以内の通院を対象とし、かつ通算90日間までを対象とするものであった。

Y1・Y2の生命共済契約の普通共済約款においては、傷害通院共済金の支払い事由となる「不慮の事故」等はつぎのように定義されていた。

ウ 不慮の事故
「不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故(略)で、かつ、昭和53年12月15日行政管理庁告示第73号に定められた分類項目中下配のものとし、分類項目の内容については「厚生省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要、昭和54年版」によるものとする。

そして、本件に関連する分類項目は

「16.その他の不慮の事故」

であり、かつ、

努力過度および激しい運動(略)中の過度の肉体行使、レクリエーション、その他の活動における過度の運動

は支払い事由から除外することが規定されていた。
加えて、通院共済金の支払い事由における通院先については、つぎのように定義されていた。

エ 「病院、診療所等」
「病院、診療所等」とは、次に掲げるものをいう。
(ア)医療法に定める日本国内にある病院または診療所(略)
(イ)柔道整復師法に定める日本国内にある施術所
(後略)

(b)事案の経緯
①本件事故1
平成25年5月8日、Xは自宅において椅子から立ち上がろうとした際に右大腿部に痛みが生じ、右大腿部挫傷の傷害を負い、Xは同日から同年8月13日まで、B接骨院に合計47日間通院した。

②本件事故2
平成25年9月17日、Xは格闘技の練習を行っているCジムにおいて、練習中、足を踏み込んだ際に左股関節に痛みが生じ、左股関節捻挫の傷害を負い、XはB整骨院に合計80日通院した。

③本件事故3
平成26年4月7日、XはCジムにおいて、走った際につまずき、右足間接捻挫の傷害を負い、B整骨院に合計61日間通院した。

④本件事故4
平成26年7月1日、XはCジムにおいてランニング中、滑って転倒し、右手を床についた際に右手関節捻挫を負い、B接骨院に合計90日間通院した。

⑤本件事故5
平成26年9月24日、XはCジムにおいて格闘技の投げの練習中に転倒し、右肩鎖関節脱臼の傷害を負った。そしてD整形外科に4日通院し、その後、B接骨院に合計26日通院した。

⑥本件事故6
平成26年12月1日、XはCジムにおいて格闘技の練習中、左ひざをひねり、左膝内側側副靭帯損傷の傷害を負った。そしてD整形外科に2日間通院し、その後B整骨院に89日通院した。

Xが本件事故1から6までに関する通院共済金の支払いをY1・Y2に行ったところ、Y1らは本件各事故の頻度や通院の状況などから、事故の偶然性や通院の必要性に疑問があるとして通院共済金の支払いを拒んだため、XがY1・Y2を提訴。

(2)判旨
(a)本件事故1~本件事故4について
本件事故1について
『また、本件事故1の発生日時について、 原告が作成した事故状況報告書とB整骨院において作成された施術記録及び施術録の記載に齟齬があり、また、Bが作成した診断書の 「受傷日」 欄が平成25年5月 8日から同月7日に訂正されていることに関し、原告は、B整骨院の施術記録は、治療内容や負傷日の記載が実際と異なると感じるところがあるが、自分もはっきり覚えていない旨供述する。
 さらに、前提事実(7)ウのとおり、原告は、本件事故1の発生日として主張している平成25年5 月8日に、本件ジムにおいてランニングマシンを使用中、右膝を打撲したとして、E株式会社に対して保険金の支払を請求している。この点、原告は、同日のB整骨院での診察において、右膝の打撲については伝えていないが、他の機関等での治療を受けておらず、保険金を請求する際にどのような資料を添付したかは覚えていないと供述し、また、本件事故1 の受傷部位である右大腿部の受傷も、ランニングマシンの使用中に生じたものであると思うなどと、事故発生状況について自らの主張と矛盾する供述をしている。
(略)

   これらの事情に照らすと、B整骨院において作成された診断書、施術記録及び施術録に記載された、原告の怪我の症状、発生原因、治療内容等について信用性を認めることはできず、それは原告本人の供述も同様である。
 よって、上記各書面の記載及び原告本人の供述によっても、本件事故1が発生したと認めることはできない。
 したがって、本件事故1が発生したとは認められないから、 本件事故1に係る共済金支払請求は認められない。

本地裁判決はこのように判示し、本件事故1について、接骨院の診断書およびXの供述は信用できないとして、Xの請求を退けています。そして同様の理由で、本件事故2~本件事故4までのXの請求も退けています。

(b)本件事故5・本件事故6について
本件事故5について
『Xが、 平成26年9月24日、本件ジムの格闘技スタジオにおいて、数人の仲間とスパーリングをしており、一緒に練習していた者と組み合った状態で投げられ、右肩から落ちて床に強打したことにより、右肩鎖関節脱臼の傷害を負ったことが認められる余地がある。
 しかしながら、 原告の主張する事故態様が認められたとしても、Xは、総合格闘家であるところ、本件事故5の際、 Xは仲間とともに、実戦同様、実際に相手を投げるという、 程度の強い練習をしており、本件事故5は、「激しい運動中の過度の肉体の行使」に当たり、「不慮の事故」 に当たらないと解される。
 すなわち、「激しい運動中の過度の肉体の行使」から生じた負傷が、共済金給付の対象である 「不慮の事故」から除外されるのは、肉体を酷使する場面は、そもそも負傷が生じやすい運動であるとの質的な側面、あるいはその強度等により負傷が生じやすいとの量的な側面から、負傷事故が発生しやすく、一般的な共済契約加入者の日常的な生活においては通常想定されない場面であることから、「不慮の事故」の要素たる偶発性を欠くものと考えられるためであると解される。そのうえで、原告のような職業格闘家の、かつ (通常人でも行うであろう基礎トレーニングなどではなく)実戦形式の練習は、格闘技がその性質上、選手同士が体を酷使する面を伴うことが必須であることからしても、負傷する可能性が高いのであり、質的な面で正しく「不慮の事故」から除外すべき、つまり、負傷が偶発的でない場面であるといえる。(略)
 したがって、本件事故5は、「不慮の事故」に当たらないから、本件事故5に係る共済金支払請求は認められない。』

このように本地裁判決は判示し、本件事故5についてXの主張を退けました。同様の趣旨で裁判所は本件事故6についてもXの主張を退け、結局、Xの請求すべてを棄却しています。

5.検討・解説
(1)本地裁判決
本地裁判決は、Xの請求について、本件事故1~4について、B接骨院およびXの供述はあいまいで信用できないとして棄却しています。また、本件事故5・6については、実戦形式の激しいトレーニングであり、「激しい運動中の過度の肉体の行使」に該当し、偶然性を欠くとして「不慮の事故」に該当しないとして請求を棄却しています。これら本地裁判決の判断はおおむね妥当であると思われます。

(2)「激しい運動中の過度の肉体の行使」
生命保険などにおける災害給付金・傷害給付金等の支払事由から「激しい運動中の過度の肉体の行使」が対象外とされている理由としては、「身体の自然な衰弱化の経過によるものであり、外来性・急激性・偶発性を充足しないため」と解説されています(日本生命保険『生命保険の法務と実務 第3版』243頁)。この点、本地裁判決は実戦形式による激しい格闘技のトレーニングは不慮の事故の偶発性を欠くとしており、この点も妥当であると思われます。

(3)「激しい運動中の過度の肉体の行使」はプロ選手・若年層に不公平なのか?
ところで、『法学セミナー』2018年7月号119頁の本地裁判決の判例評釈において、土岐孝宏教授は、「激しい運動中の過度の肉体の行使」要件について、激しい運動によりケガを起こしやすいプロ選手・若年層に不利で、高齢者に有利ではないかとの問題提起を行っておられます。

しかし、保険が成り立つためには、保険者(保険会社)が引き受ける危険の程度が数量化でき、合理的尺度で測定できなくてはなりません。つまり、同一保険料で同一の保障を受ける被保険者集団は同質の危険度を有するものの集団でなければなりません(危険均一性の原則)。たとえば標準の危険の集団に、より高い危険を有するものが混入した場合、集団の利益を損ねることになります(生命保険協会『生命保険講座 生命保険総論』17頁、長谷川仁彦『生命・傷害疾病保険法の基礎知識』59頁)。

たとえば生命保険実務においては、保険の引き受けにおいて、被保険者の健康状態等だけでなく、被保険者の職業も審査の対象となります。保険各社は「審査基準」というリストにより健康状態や職業等を審査しますが、プロボクサーやパイロットなどは保険金額の上限が普通の被保険者より低く条件付けされる等の基準が設定されているのが通常です。

つまり、保険各社の一般的な個人向け生命保険商品は、一般的な職業の国民をメインの被保険者と想定しており、総合格闘家やプロボクサーなど危険な職業はメインの顧客ではないのです。「激しい運動」などによるケガなどは、一般の生命保険が引き受けるべきリスクとして想定されていないので、支払対象外の規定が置かれているのです。

(4)モラルリスク・不必要通院
ところで本件は、被保険者(給付金請求者)が捻挫など患者の主観面の要素が強い傷病により、1事故につき40日から90日もの通常ではありえない日数の通院を行っており、しかもその通院先は接骨院となっています。元保険金・給付金支払査定担当の人間からすると、これは給付金の不正請求が強く疑われるモラルリスク事案であると考えられます。

保険会社各社の約款には、「重大事由による解除」の約款条項が置かれており、そのなかには「保険金請求者による詐欺」も含まれています。この重大事由による解除は保険法57条、86条にも盛り込まれています(長谷川・前掲187頁)。本件は事案の悪質性に鑑み、Y1・Y2の各共済は、通院給付金の不払いを主張するだけでなく、重大事由による解除を適用する余地もあったのではないかと思われます。

(5)保険会社の調査と被保険者のプライバシー
なお本件においては、Xは保険会社の調査員による調査(事実の確認)は被保険者のプライバシーの侵害であるという争点も争っています。この点、本地裁判決は、「合理的な範囲を超えない調査はプライバシーの侵害にあたらない」との判断を示している点も注目されます。(なお、保険実務においては、保険会社の調査員が調査を開始するにあたり、被保険者の書面による同意を得たうえで調査に着手します。)

■参考文献
・『自保ジャーナル』2000号140頁
・土岐孝宏『法学セミナー』2018年7月号119頁
・生命保険協会『生命保険講座 生命保険総論』17頁
・長谷川仁彦『生命・傷害疾病保険法の基礎知識』59頁
・日本生命保険『生命保険の法務と実務 第3版』243頁

生命保険の法務と実務 【第3版】

生命・傷害疾病保険法の基礎知識

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