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タグ:医療保険

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1.生命保険会社の保険(災害割増特約・傷害保険・災害入院特約など)
新型肺炎・新型コロナウイルス(COVID-19)も疾病・病気の一つであるため、被保険者の方が新型肺炎で病院に入院したり、死亡された場合は、免責条項に抵触していない限り、疾病入院給付金や一般の死亡保険金は支払いとなると思われます。

一方、少し前までの生命保険各社の終身保険などには、交通事故など事故を原因とした被保険者の方の死亡に対して割増の保障を提供する災害割増特約を販売されていました。また、傷害特約、災害入院特約なども、事故を原因とした入院などに対して保険金・給付金を支払う保険は現在も広く販売されています。

ところで、これらの災害割増特約など災害系の保険は、新型肺炎を原因とした入院・死亡などにおいて保険金・給付金が支払われるのかが問題となります。

2.災害系の保険・特約の支払事由・「対象となる感染症」
この点、例えば日本生命保険の「新傷害特約(H11)」の約款をみると、災害死亡保険金の支払事由は、「つぎのいずれかを直接の原因として(略)被保険者(略)がこの特約の保険期間中に死亡したとき」とされ、「②責任開始時以後に発病した感染症(別表11)」と規定されています。

そして、「別表11」はつぎのようになっています。

疾病傷害死亡分類提要
(日本生命保険サイトより)

つまり、感染症を原因とする死亡であっても、一定のものは災害保険金の支払い対象となるが、その感染症は、別表に掲げられている疾病のどれかである必要があります(厚労省の「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10」により限定列挙されている)。

そして、別表11の感染症には、今回の新型肺炎に関連しそうなものとしては、「重症急性呼吸器症候群(SARS) U04」が含まれていますが、「(ただし、病原体がコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限ります。)」とのただし書があります。

また、厚労省はWHOが新型肺炎のICD-10上の分類等を、「2019 年新型コロナウイルス急性呼吸器疾患 U07.1」としたことを周知する通達をだしています。これを読むと、今回の新型肺炎と以前のSARSとは、感染症として別のものとなっています。

・世界保健機関(WHO)による新型コロナウイルスに関する「疾病、傷害及び死因の統計分類第10版(ICD-10)」における対応について|日本神経学会

3.まとめ
したがって、新型肺炎は生命保険各社の災害割増特約・傷害特約・災害入院特約などにおいては、保険金・給付金の支払い対象外となるように思われます。

*なお、保険会社各社で約款などの規定が異なることや、社内規定などが異なりますので、保険契約者・被保険者等の方は、加入なさっておられる保険会社にご相談をお願いいたします。

■関連するブログ記事
・傷害保険/ダニにかまれてダニ媒介性脳炎で死亡した場合に保険金は支払われるか?

■参考文献
・日本生命保険『生命保険の法務と実務 第3版』238頁、245頁

生命保険の法務と実務 【第3版】

生命・傷害疾病保険法の基礎知識

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1.はじめに
腰痛などで通算500日以上入院した患者による医療保険の入院給付金請求という典型的なモラルリスク事案に関する判決が出されていました。裁判所は患者側の請求を棄却しています(鹿児島地裁平成29年9月19日判決・請求棄却・確定、判例タイムズ1456号236頁)。

2.事案の概要
Xは平成17年10月に、損害保険会社Y(損保ジャパン日本興亜)との間で、ケガ・疾病による入院・手術などを保障する医療保険である、「新・長期医療保険」(Dr.ジャパン)の保険契約を締結した。入院給付金日額は1万円であった。

本件保険契約の約款上、入院給付金の支払事由としての「入院」とは、医師による治療が必要な場合であって、かつ、自宅等での治療が困難なため病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいうと規定されていた。

Xは平成23年2月ごろより腰痛を訴え整形外科病院に16日間入院をしたことを皮切りに、腰痛による入院や、不安感を訴え精神科病院への入院などを平成27年までに合計9回繰り返し、その入院日数は合計500日を超えた。

これらの入院に基づいてXがYに対して約462万円の入院給付金の支払いを請求したところ、Yが拒んだためXが提起したのが本件訴訟である。

3.判旨
本件保険契約における入院給付金の支払事由としての「入院」に該当するか否かの判断は、契約上の要件の該当性の判断であり、前提事実(略)のとおりの本件保険契約における「入院」の定義(医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院又は診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること)からしても、単に当該入院が医師の判断によるということにとどまらず、同判断に客観的な合理性があるか、すなわち、患者の症状等に照らし、病院に入り常に医師の管理下において治療に専念しなければならないほどの医師による治療の必要性や自宅等での治療の困難性が客観的に認められるかという観点から判断されるべきものと解される。
 なお、担当医師による判断の具体的な内容やその医学的な根拠は、上記の「入院」該当性の判断に際して一つの重要な事情とはなるものの、通常、医師の判断によらない入院を想定できないことからしても、医師による判断の存在という外形的な事情のみからは、直ちに「入院」該当性が推認されるとまではいえないというべきである。』

『ア 本件入院1
 入院時の検査所見は、入院の必要性を基礎付けるものであるとはいえず(略)、入院日である平成23年2月1日において、Xは、腰を押さえながらも独歩は可能だったのであり、翌2日にも喫煙のため独歩で移動し、同月11日にはほぼ終日外出し、その後も頻繁に外出・外泊していることからすれば、Xの症状が自宅等での治療が困難であるほどの重いものであったとはいえない。(略)これらのXの症状やその後の治療内容等に照らせば、本件入院1においては、(略)客観的な契約上の要件である「入院」該当性の根拠とすることはできないというべきである。』

このように判示し、本判決はXのすべての入院は医療保険契約上の「入院」に該当しないとしてXの請求を退けています。

4.検討
医療保険、入院特約などにおける入院給付金の支払い要件の一つである「入院」の該当性について、実務書は、医師の判断とあわせて、「保険制度の基本である収支相当の原則および給付反対給付均等の原則からみて、その支払要件を合理的・画一的・公平に規制する必要があり、それに合致した保険事故に対してのみ給付されるのが当然の前提とされていること、入院当時の一般的な医学上の水準によるべき」と解説しています(長谷川仁彦など『生命・傷害疾病保険法の基礎知識』249頁)。

裁判例も、「本件保険特約が設けられている趣旨およびその内容に鑑みると、本件入院要件の有無の判断は、通常は医師の判断を尊重して決定されるであろうが、いかなる場合においても、一旦なされた医師の判断を無条件に尊重して決定されなければならないというものではなく、(略)客観的、合理的に行われるべきである。このように解することは、保険契約が有する射幸性による弊害を防止し、保険契約者一般の公平を守るという点に照らしても妥当である。」と判示するものがあります(札幌高裁平成13年6月13日判決・生命保険判例集13巻499頁)。

本判決はこのような保険会社の実務・裁判例に沿う考え方をとった妥当な判決であると思われます。

なお、最近の本判決に類似した事案として、ケガを理由とする不必要な通院給付金請求というモラルリスク事案が争われたつぎの裁判例が存在します(東京地裁平成29年4月24日判決)。

・総合格闘技選手の練習によるケガは傷害共済の「不慮の事故」に該当するか?(東京地裁平成29・4・24)-モラルリスク・不必要な通院

生命・傷害疾病保険法の基礎知識

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爆発事故現場
(毎日新聞2018年12月17日付より)

新聞報道などによると、昨日(12月16日)夜に札幌市豊平区3条8丁目の複数の店舗の入った2階建ての建物で大規模な爆発・炎上が発生し、40人を超える方々がケガを負ったとのことです。

ところで、その事故原因は、

「不動産仲介会社の従業員2人は16日、店内の片付けをしていて、室内で100本以上の除菌消臭スプレーを放出した後、手を洗おうとして湯沸かし器をつけた際に爆発した」(朝日新聞2018年12月17日付)

ということで、驚きというか呆れてしまいます。
・100本以上スプレー放出、湯沸かし器つけ爆発か 札幌|朝日新聞

ネットのニュースなどをみていると、どうもこの不動産仲介業者は業界大手のアパ〇ンショップの豊平支店だそうですが、ア〇マンショップは従業員に対して一体どういう社内教育をやっているのでしょうか?

・アパマンショップ親会社の株価急落 従業員の「スプレー缶穴開け」が札幌爆発事故の原因か|ITmedia

今回、被害にあった居酒屋店や整骨店は、おそらく火災保険の一種である店舗総合保険に加入しているものと思われます。火災保険は火災だけでなく、「破裂・爆発」による損害も保障の対象としているので、建物の被害にあった居酒屋店や整骨院はその損害賠償を損害保険会社に請求することができます。あるいは、居酒屋店や整骨院は直接、アパ〇ンショップに対して損害賠償請求を行うことができます(民法709条、715条)。

また、今回の事故でケガを負った40名以上の方々は、生損保の身体に関する保険(傷害保険・医療保険など)に加入していれば、今回の事故は不慮の事故を原因とするものとして、入院や手術をした場合、給付金の支払い対象となるでしょう。同様に、被害にあった方々は直接、アパ〇ンショップに対して損害賠償請求を行うことができます。

こういったアパ〇ンショップに対する損害賠償の合計金額は、場合によっては何十億円単位くらいのレベルになるのではないでしょうか。レピュテーション上の損害はその何十倍、何百倍もあるでしょう。

一方、アパ〇ンショップ豊平支店の従業員2名は、店舗のなかで100本を超える消臭スプレーを放出し、湯沸かし器を点火したところ引火して爆発したとのことで、これは火災保険の保険約款の免責条項のなかの「保険契約者の重過失」に該当するものと思われます。アパ〇ンショップ豊平支店も火災保険に加入しているものと思われますが、約款の免責条項により損害保険金は支払われないでしょう。

同様に、爆発事故を起こした従業員2名も、「被保険者の重過失」の約款の免責条項により、傷害保険や医療保険の給付金は支払われないものと思われます。

同時に、このような常軌を逸した大失態の爆発事故を起こした2名の従業員と支店長のクビも雇用契約的に吹っ飛ぶのではないでしょうか。爆発・炎上事故だけに。アパ〇ンショップの運営会社の株価は本日、この事故を受けて急落したようですし。

なお、事件から約1日たった17日夜になっても、アパ〇ンショップ本社が記者会見やプレスリリースの発表などを行わないことは、コンプライアンスや会社の危機管理の観点からいかがなものかと思われます。

■追記
アパマンショップの運営会社APAMANは、18日に謝罪の記者会見をするとともにプレスリリースを発表しました。

・札幌市豊平区の爆発事故に関するお詫びとお知らせ|APAMAN

損害保険の法務と実務(第2版)

実例解説 企業不祥事対応: これだけは知っておきたい法律実務

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